Anfragebogen Zahnzusatzversicherungs-Vorschlag

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Praxisdaten

Praxis

Ansprechpartner Praxis

Zahnfragebogen

1. Wurde aktuell eine Behandlung angeraten?

1. Wurde aktuell eine Behandlung angeraten?

wenn ja: Wurde bereits mit der Behandlung begonnen?

wenn ja: Wurde bereits mit der Behandlung begonnen?

wenn ja: Liegt bereits ein genehmigter HKP vor?

wenn ja: Liegt bereits ein genehmigter HKP vor?

Höhe der HKP

Festzuschuss der Kasse

2. Fehlen Zähne, die noch nicht ersetzt sind?

2. Fehlen Zähne, die noch nicht ersetzt sind?

wenn ja: wie viele? (Anzahl fehlender Zähne)

 

Sollen diese Zahnlücken mitversichert werden?

Sollen diese Zahnlücken mitversichert werden?

3. Wurden bei Ihnen Zähne überkront oder ersetzt?

3. Wurden bei Ihnen Zähne überkront oder ersetzt?

wenn ja: wie viele insgesamt?

Anzahl ersetzter/überkronter Zähne älter als 10 Jahre:

Anzahl der mit herausnehmbaren Prothesen ersetzten Zähne:

4. Bestand jemals eine Parodontitis?

4. Bestand jemals eine Parodontitis?

wenn ja: besteht aktuell eine Parodontitis?

wenn ja: besteht aktuell eine Parodontitis?

wenn nein: wie lange ist die PA-Behandlung abgeschlossen?

1 Jahr 2 Jahre 3 Jahr früher

5. Besteht oder bestand jemals eine Kiefergelenks-Erkrankung (CMD)?

5. Besteht oder bestand jemals eine Kiefergelenks-Erkrankung (CMD)?
Auch Knirscherschiene ist anzugeben

6. Liegt ein „gepflegtes“ Bonusheft vor?

6. Liegt ein „gepflegtes“ Bonusheft vor?

wenn ja:

mehr als 5 Jahre mehr als 10 Jahre

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